日期：2023年10月18日
地点：XX医院护理部会议室
主持人：张护士长
记录人：李护士
一、病例背景
患者王某，男，56岁，因“反复胸痛伴呼吸困难4天”入院。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，长期吸烟史（30年）。入院时生命体征显示：体温37.2℃，心率98次/分，血压156/98 mmHg，血氧饱和度92%。实验室检查显示血糖偏高，心肌酶谱提示肌钙蛋白I轻度升高。
初步诊断为急性冠脉综合征（ACS），但患者症状与典型心绞痛表现不符，且伴随呼吸困难等症状，需进一步明确病因。
二、护理评估
1. 主诉：患者自述胸痛呈压榨感，位于胸骨后，持续时间较长，伴有放射性疼痛至左肩及背部。
2. 体格检查：双肺听诊可闻及散在湿啰音，心脏听诊无明显杂音。
3. 辅助检查：
- 心电图示ST段抬高。
- 胸部CT未见明显肺栓塞或气胸征象。
- 血气分析提示低氧血症。
4. 心理状态：患者情绪焦虑，对病情预后担忧。
三、讨论重点
1. 鉴别诊断：
- 是否为急性心肌梗死？
- 是否存在其他心血管疾病（如主动脉夹层）？
- 呼吸困难是否由肺部疾病引起？
2. 护理措施：
- 持续监测生命体征，尤其是心率和血氧饱和度。
- 遵医嘱给予抗凝、扩冠及镇痛治疗。
- 心理支持，缓解患者焦虑情绪。
3. 风险评估：
- 心源性猝死风险。
- 并发症（如心律失常、心力衰竭）的可能性。
四、讨论结果
经过多学科会诊（MDT），最终诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。护理团队制定了以下护理计划：
1. 基础护理：
- 保持病房安静舒适，减少外界刺激。
- 给予氧气吸入，维持血氧饱和度≥95%。
2. 专科护理：
- 密切观察心电图变化，及时发现心律失常。
- 定期测量血糖，避免高血糖或低血糖。
3. 健康教育：
- 指导患者戒烟限酒，控制饮食。
- 强调按时服药的重要性。
五、总结
通过本次疑难病例讨论，护理团队进一步提升了对复杂心血管疾病的护理能力。今后将继续加强多学科协作，确保患者得到最佳的护理服务。
以上为本次护理疑难病例讨论记录，希望对后续类似病例提供参考价值。
记录人签名：__________
审核人签名：__________
