在医疗实践中，病历是记录患者病情发展和治疗过程的重要文件。为了确保病历的质量和准确性，国家卫生部门制定了《病历书写基本规范》。以下为该规范的主要
一、基本原则
1. 真实性：病历应如实反映患者的病情及诊疗过程，不得伪造或篡改。
2. 完整性：病历应当包含所有必要的信息，包括但不限于患者的个人信息、主诉、现病史、既往史等。
3. 及时性：病历应在诊疗活动结束后及时完成书写。
二、具体内容
1. 门诊病历
- 必须由接诊医生亲自书写，并签名确认。
- 包括就诊日期、时间、地点；患者的基本信息；主诉、现病史；检查结果；诊断意见；治疗方案等内容。
2. 住院病历
- 应当包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、出院记录等部分。
- 入院记录需详细记载患者的病情特点、初步诊断及诊疗计划。
- 日常病程记录则要定期更新，反映病情变化和治疗进展。
三、特殊情况下处理
对于急诊抢救等特殊情况下的病历书写，可以先采取口头方式报告病情，在条件允许后补全书面记录。同时，还需注意保护患者的隐私权，避免泄露敏感信息。
四、法律责任
任何单位和个人不得擅自修改或者销毁病历资料。违反规定者将依法受到相应处罚。
以上即为《病历书写基本规范》的主要条款。希望广大医务工作者能够严格遵守相关规定，提高自身专业水平，更好地服务于人民群众健康事业。
