在医疗工作中，住院大病历是记录患者病情的重要文件之一。它不仅反映了患者的病史、体格检查结果及初步诊断，还为后续治疗提供了重要的参考依据。为了提高工作效率并确保信息完整准确，我们设计了以下住院大病历模板。
一、基本信息
- 患者姓名：
- 性别：男/女
- 年龄：
- 职业：
- 入院日期：
- 出生地：
- 婚姻状况：
- 身份证号码：
- 通讯地址：
- 联系电话：
二、主诉
描述患者主要症状或体征及其持续时间。
三、现病史
详细记录发病以来的主要情况，包括发病诱因、主要症状表现、伴随症状、诊疗经过等。
四、既往史
包括个人既往患病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等内容。
五、家族史
了解直系亲属中有无遗传性疾病或其他重大疾病。
六、体格检查
- 一般情况：发育、营养、意识状态等。
- 生命体征：体温、脉搏、呼吸频率、血压等。
- 头颈部：五官、颈部淋巴结等。
- 胸部：心肺听诊等。
- 腹部：肝脾触诊等。
- 四肢：运动功能、关节活动度等。
七、辅助检查
列出所有已进行的相关实验室检测、影像学检查及其他特殊检查项目及其结果。
八、初步诊断
根据以上资料作出的初步判断。
九、治疗计划
制定下一步治疗方案，如药物使用、手术安排等。
十、医生签名
填写主治医师姓名及日期。
此模板旨在帮助医护人员快速有效地完成住院大病历书写工作，同时保证记录内容全面详实。实际应用时可根据具体情况适当调整各部分内容。希望每位患者都能得到及时有效的医疗服务！
