日期：__________ 地点：_____________
来访者姓名：_____________ 性别：_______ 年龄：________
联系方式：_____________________
一、基本信息采集
1. 来访者自述问题描述：
（请详细记录来访者提出的主要心理困扰或需求，包括情绪状态、行为表现、持续时间等）
2. 主要问题分类：
（如焦虑症、抑郁症、人际关系困扰、学业压力、职业发展困惑等）
3. 既往病史及治疗情况：
（如有精神疾病史、药物使用情况、过往心理咨询经历等，请如实填写）
二、初步评估与诊断
1. 心理健康状况评估：
（通过观察、访谈等方式对来访者的心理状态进行初步判断，例如是否存在抑郁倾向、焦虑水平高低等）
2. 需求分析：
（明确来访者希望通过本次辅导解决的具体问题及其优先级）
三、辅导计划制定
1. 辅导目标设定：
（根据来访者实际情况确立短期和长期辅导目标）
2. 辅导方法选择：
（结合认知行为疗法、人本主义疗法、家庭系统疗法等多种技术手段制定个性化方案）
四、辅导过程记录
（以下为每次辅导会话的具体内容记录，建议按时间顺序逐次填写）
1. 辅导次数：第___次
时间：__________
内容概要：
- 来访者当前情绪状态如何？
- 讨论了哪些具体话题？
- 实施了何种干预措施？
2. 下一步行动计划：
- 家庭作业布置：
（例如阅读相关书籍、练习放松技巧等）
- 下一次预约安排：
五、总结与反馈
1. 辅导效果评价：
（从改善程度、满意度等方面综合考量）
2. 后续跟进建议：
（是否需要继续定期开展辅导，或者转介至其他专业机构）
六、签字确认
来访者签名：_____________ 辅导人员签名：_____________
备注：本表格仅为参考模板，实际应用时可根据具体情况调整格式与项目。
