【住院病历+首记+病程记录+出院小结模板2】一、住院病历（模板）
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：工程师
入院日期：2025年4月1日
入院方式：门诊转入
主诉：反复右上腹疼痛3天，加重1天
现病史：患者自述3天前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，伴恶心，无呕吐。1天前疼痛加剧，伴有发热，最高体温达38.5℃，无寒战。既往有胆囊结石病史，未系统治疗。否认肝炎、结核等传染病史。无药物过敏史。
既往史：高血压病史5年，规律服药，血压控制尚可；胆囊结石病史，未手术；无重大外伤及手术史。
个人史：无吸烟史，偶有饮酒；无特殊饮食习惯。
家族史：父亲有冠心病史，母亲健康。
体格检查：
- T：38.2℃
- P：86次/分
- R：18次/分
- BP：130/80 mmHg
- 神志清楚，精神稍差
- 巩膜无黄染，皮肤无皮疹
- 浅表淋巴结未触及肿大
- 心肺未见异常
- 腹部软，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张
- 肝脾肋下未触及，肠鸣音正常
- 四肢活动自如，神经系统未见异常
辅助检查：
- 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%
- 尿常规：正常
- 肝功能：ALT 60 U/L，AST 45 U/L，TBIL 18 μmol/L
- 腹部B超：胆囊增大，壁增厚，内可见强回声光点，提示胆囊结石伴胆囊炎
初步诊断：急性胆囊炎（结石性）
处理措施：禁食、补液、抗感染、解痉止痛、密切观察病情变化
二、首次病程记录（模板）
患者姓名：张三
住院号：20250401
记录时间：2025年4月1日 15:30
记录医师：李医生
病历
患者男性，45岁，因“反复右上腹疼痛3天，加重1天”入院。既往有胆囊结石病史，无手术史。查体示右上腹压痛，墨菲氏征阳性，腹部B超提示胆囊增大、壁增厚，内见结石。血常规提示白细胞升高，考虑急性胆囊炎（结石性）。
诊断依据：
1. 典型临床表现：右上腹疼痛、发热、墨菲氏征阳性
2. 实验室检查：白细胞升高
3. 影像学检查：B超提示胆囊炎症及结石
鉴别诊断：
1. 急性胰腺炎：需结合血淀粉酶、脂肪酶及影像学进一步鉴别
2. 肝脓肿：需结合影像学和血培养结果判断
3. 胆道梗阻：需评估胆管是否扩张及是否有黄疸
诊疗计划：
1. 完善相关检查：血淀粉酶、脂肪酶、腹部CT、肝功能、凝血功能
2. 给予静脉抗生素（如头孢曲松钠）抗感染治疗
3. 解痉镇痛治疗（如山莨菪碱）
4. 饮食管理：暂禁食，给予静脉营养支持
5. 密切观察生命体征及腹部症状变化
6. 必要时请普外科会诊，评估是否需要手术治疗
上级医师意见：同意上述诊断与治疗方案，建议继续观察病情变化，必要时行急诊手术。
三、出院小结（模板）
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：20250401
入院日期：2025年4月1日
出院日期：2025年4月7日
住院天数：6天
入院情况：
患者因“右上腹疼痛3天，加重1天”入院，诊断为急性胆囊炎（结石性）。入院后完善相关检查，给予抗感染、解痉止痛及支持治疗，症状逐渐缓解。
住院经过：
患者入院后予以头孢曲松钠抗感染、山莨菪碱解痉、补液及营养支持治疗。治疗期间体温逐渐恢复正常，腹痛减轻，一般情况良好。复查血常规示白细胞下降至正常范围，腹部B超示胆囊炎症有所改善。无并发症发生，病情稳定。
出院时情况：
T：36.5℃，P：78次/分，R：16次/分，BP：125/75 mmHg。神志清楚，精神好，右上腹无压痛，墨菲氏征阴性。食欲恢复，大小便正常，四肢活动自如。
出院诊断：
1. 急性胆囊炎（结石性）
2. 胆囊结石
出院医嘱：
1. 建议清淡饮食，避免油腻食物
2. 保持情绪稳定，避免劳累
3. 定期复查腹部B超及肝功能
4. 如有腹痛、发热等症状复发，及时就诊
5. 建议择期行胆囊切除术，预防再次发作
主管医师：李医生
日期：2025年4月7日
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