【支气管哮喘病历书写模板】支气管哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，其特点是气道炎症、气道高反应性和可逆性气流受限。在临床工作中，规范的病历书写是确保诊疗质量的重要环节。以下是对支气管哮喘病历书写内容的总结，并结合表格形式进行展示，帮助医生系统、全面地记录患者信息。
一、病历书写
1. 一般项目
包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、入院日期等基本信息。
2. 主诉
简明扼要地描述患者的主要症状及持续时间，如“反复发作性喘息、咳嗽伴胸闷2年，加重1周”。
3. 现病史
详细记录患者本次发病的起始时间、症状变化、诱因、治疗经过及效果。
4. 既往史
记录患者是否有过敏史、其他呼吸系统疾病、手术史、药物过敏史等。
5. 个人史
包括吸烟史、饮酒史、职业暴露情况（如粉尘、化学物质接触）等。
6. 家族史
询问家族中是否有哮喘、过敏性疾病或其他遗传性疾病史。
7. 体格检查
重点记录呼吸系统相关体征，如双肺哮鸣音、呼吸频率、心率、有无发绀等。
8. 辅助检查
包括血常规、肺功能检查、胸部X线或CT、过敏原检测等。
9. 初步诊断与鉴别诊断
根据症状和检查结果提出初步诊断，并列出需鉴别的疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心源性哮喘等。
10. 诊疗计划
制定具体的治疗方案，包括药物治疗、吸入装置使用指导、生活方式调整建议等。
11. 医师签名与日期
每次书写后需由经治医生签名并注明日期。
二、支气管哮喘病历书写模板（表格形式）
| 项目 | 内容示例 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 35岁 |
| 职业 | 办公室职员 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 入院日期 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 反复发作性喘息、咳嗽伴胸闷2年，加重1周 |
| 现病史 | 患者自述2年前开始出现喘息，多于夜间或清晨发作，伴有咳嗽、胸闷，曾自行服用止咳药及支气管扩张剂，效果不佳。近1周症状加重，活动后明显，影响睡眠。无发热、咯血。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 个人史 | 吸烟史：每日1包，戒烟1年；无酗酒史。 |
| 家族史 | 父亲有哮喘病史，母亲有过敏性鼻炎。 |
| 体格检查 | 体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。双肺可闻及广泛哮鸣音，无湿啰音。心率齐，未闻及杂音。 |
| 辅助检查 | 血常规：WBC 8.2×10⁹/L，嗜酸性粒细胞升高；肺功能提示FEV1/FVC<70%，支气管激发试验阳性；胸部X线未见明显异常。 |
| 初步诊断 | 支气管哮喘（中度持续期） |
| 鉴别诊断 | 慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心源性哮喘、上气道咳嗽综合征 |
| 诊疗计划 | 1. 吸入型糖皮质激素+长效β₂受体激动剂； 2. 避免接触过敏原； 3. 指导正确使用吸入装置； 4. 必要时加用口服抗组胺药； 5. 定期随访肺功能。 |
| 医师签名 | 李医生 2025年4月5日 |
通过规范化的病历书写，不仅有助于医生对病情的全面掌握，也有利于后续的诊疗评估与医疗质量控制。在实际操作中，应根据患者具体情况灵活调整内容，确保病历真实、准确、完整。
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