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中医外科病历范文(骨科-骨折)

2025-05-19 18:54:34

问题描述:

中医外科病历范文(骨科-骨折),有没有人理理我?急需求助!

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2025-05-19 18:54:34

患者信息:

姓名:张三

性别:男

年龄:35岁

职业:工人

入院日期:2023年9月15日

主诉:

右前臂疼痛伴活动受限2小时。

现病史:

患者于今日上午工作时,因操作机械不当导致右前臂受伤。当时即感右前臂剧烈疼痛,局部肿胀明显,活动受限,无法正常握持物品。无昏迷、无恶心呕吐,未出现其他部位损伤。由同事送至我院急诊科就诊。查体发现右前臂畸形,压痛明显,初步判断为骨折。为进一步诊治收入我科。

既往史:

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史;无药物过敏史。

体格检查:

一般情况:神志清楚,精神可。

生命体征:体温36.8℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。

专科检查:右前臂中段肿胀明显,局部可见瘀斑,畸形呈“餐叉”样改变。触诊压痛阳性,纵向叩击痛阳性,活动受限,末梢循环及感觉正常,桡动脉搏动良好。

辅助检查:

X线片显示:右尺桡骨中段骨折,断端对位对线不良。

中医辨证论治:

患者因外伤致右前臂骨折,属中医“骨折”范畴。结合舌苔薄白、脉弦滑,考虑为气滞血瘀型。治以活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋为法。

治疗方案:

1. 中药内服:给予桃红四物汤加减,每日一剂,分两次温服。

- 桃仁10g,红花6g,当归10g,川芎6g,赤芍10g,生地黄12g,丹参10g,乳香6g,没药6g。

- 功效:活血化瘀、通络止痛。

2. 外用药物:采用云南白药粉调制糊状,外敷患处,每日更换一次。

3. 固定措施:使用夹板固定右前臂,保持功能位,避免进一步损伤。

4. 康复指导:嘱患者卧床休息,抬高患肢以减轻肿胀;适度进行手指屈伸运动,防止关节僵硬。

护理建议:

1. 注意观察患肢血液循环情况,若出现皮肤苍白、发凉或麻木等情况及时报告医生。

2. 饮食上宜清淡易消化,多摄入富含蛋白质和维生素的食物,促进骨折愈合。

3. 定期复查X线片,评估骨折愈合进展。

预期疗效:

通过上述综合治疗,预计两周后局部肿胀消退,四周后骨折基本愈合,八周后恢复正常功能。

签名:李四

医师职称:主治医师

科室:中医外科

日期:2023年9月15日

以上为中医外科病历范文的具体内容,旨在提供一种规范化的诊疗流程参考。

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