患者信息:
姓名:张三
性别:男
年龄:35岁
职业:工人
入院日期:2023年9月15日
主诉:
右前臂疼痛伴活动受限2小时。
现病史:
患者于今日上午工作时,因操作机械不当导致右前臂受伤。当时即感右前臂剧烈疼痛,局部肿胀明显,活动受限,无法正常握持物品。无昏迷、无恶心呕吐,未出现其他部位损伤。由同事送至我院急诊科就诊。查体发现右前臂畸形,压痛明显,初步判断为骨折。为进一步诊治收入我科。
既往史:
否认高血压、糖尿病等慢性疾病史;无药物过敏史。
体格检查:
一般情况:神志清楚,精神可。
生命体征:体温36.8℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
专科检查:右前臂中段肿胀明显,局部可见瘀斑,畸形呈“餐叉”样改变。触诊压痛阳性,纵向叩击痛阳性,活动受限,末梢循环及感觉正常,桡动脉搏动良好。
辅助检查:
X线片显示:右尺桡骨中段骨折,断端对位对线不良。
中医辨证论治:
患者因外伤致右前臂骨折,属中医“骨折”范畴。结合舌苔薄白、脉弦滑,考虑为气滞血瘀型。治以活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋为法。
治疗方案:
1. 中药内服:给予桃红四物汤加减,每日一剂,分两次温服。
- 桃仁10g,红花6g,当归10g,川芎6g,赤芍10g,生地黄12g,丹参10g,乳香6g,没药6g。
- 功效:活血化瘀、通络止痛。
2. 外用药物:采用云南白药粉调制糊状,外敷患处,每日更换一次。
3. 固定措施:使用夹板固定右前臂,保持功能位,避免进一步损伤。
4. 康复指导:嘱患者卧床休息,抬高患肢以减轻肿胀;适度进行手指屈伸运动,防止关节僵硬。
护理建议:
1. 注意观察患肢血液循环情况,若出现皮肤苍白、发凉或麻木等情况及时报告医生。
2. 饮食上宜清淡易消化,多摄入富含蛋白质和维生素的食物,促进骨折愈合。
3. 定期复查X线片,评估骨折愈合进展。
预期疗效:
通过上述综合治疗,预计两周后局部肿胀消退,四周后骨折基本愈合,八周后恢复正常功能。
签名:李四
医师职称:主治医师
科室:中医外科
日期:2023年9月15日
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