在医疗工作中，病历的书写是医生日常工作中非常重要的一部分。一份完整且规范的病历不仅能够记录患者的病情发展过程，还能为后续的诊疗提供重要的参考依据。以下是一份内科病历书写的范文，旨在帮助医务工作者更好地理解和掌握病历书写的要点。
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
入院日期：2023年10月1日
【主诉】
反复咳嗽伴咳痰2周，加重伴胸闷气短3天。
【现病史】
患者自述2周前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，伴有少量白色黏痰，未予重视。近3天来症状加重，出现胸闷、气短，活动后明显，夜间睡眠欠佳，食欲减退，体重下降约2公斤。既往身体健康，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无吸烟饮酒史。
【既往史】
否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。
【体格检查】
体温：37.8℃
脉搏：96次/分
呼吸：22次/分
血压：130/85mmHg
一般情况尚可，神志清楚，精神稍差。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿啰音。心率齐，心音有力，未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大。
【辅助检查】
血常规：WBC 12×10^9/L，N 85%
胸部X线片：右下肺野可见斑片状阴影，边缘模糊。
【初步诊断】
1. 急性支气管肺炎
2. 感染性发热
【治疗计划】
1. 抗感染治疗：头孢曲松钠静脉滴注，每日一次，连续7天。
2. 对症支持治疗：止咳祛痰药物，必要时吸氧。
3. 定期复查血常规及胸部影像学检查，评估疗效。
以上为本病例的基本框架和书写要点，希望对临床工作有所帮助。实际操作中还需根据患者的具体情况进行调整和完善。病历书写不仅是医疗工作的基础，也是提高医疗服务质量和保障患者安全的重要环节。
通过上述范文可以看出，病历书写需要全面、准确地记录患者的病情变化及诊疗过程，同时也要遵循一定的格式和规范。只有这样，才能确保病历的真实性和完整性，从而为医疗决策提供可靠依据。
